Formulario de SOLICITUD DE BECA:
LITERATURA ARGENTINA y LATINOAMERICANA:
CRÍTICA Y CREACIÓN
Co-organizado y patrocinado por la Universidad de Virginia y el Centro de Altos Estudios Literarios y Sociales CAELYS-CHACO.

Deben llenarse todos los campos, sin excepción.

Nombre y apellido:

Dirección particular:

Ciudad y CP:

 

Provincia:

País:

Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
Título Profesional:

Institución:

Dirección de la Institución:

Ciudad y CP:

Provincia:

País:

Teléfono Laboral:

Particular:

E-mail:

Declaro haber leído lasCondiciones y Requisitos Becas 2010, los cuales acepto y para testimoniarlo firmo al pie.

           
                Firma:

            Aclaración:

            Documento Nº:

Este formulario, debidamente completado y firmado, debe enviarse por correo certificado a la siguiente dirección postal:

            Fundación Mempo Giardinelli
            c/o Becas Seminario 2010
            José María Paz 355
            3500 Resistencia, Chaco
            Argentina.

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